ההודעה של הממשל האמריקאי בסוף ספטמבר על צעדי לחץ חריפים על חברות התרופות - כולל איום במכס של 100% על יבוא תרופות ממותגות שלא יפעילו מפעלים בארה"ב, לצד השקת פורטל רכישה ישירה (TrumpRx) והסכם מסחרי עם פייזר - החזירה את הנושא לכותרות והציתה דיון מחודש על הדרכים הטובות ביותר להוריד את עלות התרופות בארה"ב. ההצעות מעוררות שתי תגובות מנוגדות: מצד אחד לחץ ציבורי מצד צרכנים ופוליטיקאים להורדת המחירים, מצד שני אזהרות כי צעדים מרחיקי לכת עלולים לגרום להשפעות לבעלות תועלת שלילית על ההיצע, על מחירי העולם ועל חדשנות התרופות.
הממשל הודיע על כוונה להטיל מכס של 100% על יבוא תרופות ממותגות - אלא אם היצרניות בונות מפעלים בארה"ב או נכנסות להסדרים עם המנהל. במקביל הוצג פורטל ממשלתי לרכישה ישירה של תרופות (TrumpRx) ומהלך פומבי עם חברת פייזר, שכלל התחייבויות להפחתת מחירים מסוימים ולהשקעות מקומיות. עם זאת, הודעות אלו לווו גם בביקורת ובסקירת ביצוע: בחלק מהדיווחים הוזכר כי אכיפת המכס הוצהרה אך יישומה זוכה לעיכוב ולמשא ומתן נרחב עם החברות.
הבעיה בארה"ב אינה תוצאה אחת ברורה אלא מבנה שוק מורכב. מחירי הקטלוג (list prices) של תרופות ממותגות בארה"ב גבוהים משמעותית מהממוצע במדינות עשירות אחרות - בממוצע פי כמה גבוהים יותר - ומקור ההבדל אינו רק בחברות התרופות עצמן. ישנם שחקנים מתווכים במערכת שמרכזים חלק גדול מעסקאות הרכישה: חברות ביטוח, בתי חולים, מפיצים והגופים המכונים PBMs (pharmacy benefit managers). דו"חות וחקירות רגולטוריות מצביעים על ריכוזיות גבוהה בשוק ה-PBM, כאשר שלוש החברות הגדולות מעבדות חלק גדול מהמרשמים - נתון שגורם לחשש מאי שקיפות ומקונפליקטים כלכליים. מחקרים ודו"חות ממשלתיים מראים כי התיווך הזה יצר רווחים גדולים למתווכים ולעתים גם העלה עלויות עבור החולים.
ממדיניות של מכס כתגובה ישירה למחירים גבוהים יש כמה תוצאות צפויות שחשוב להבין:
במידה והמכס ייכנס לפועל במתכונתו המוצהרת, הוא יכול להרתיע יבוא של מוצרים מסוימים ולהכריח חברות להשקיע בייצור מקומי. עם זאת, מומחים מזהירים כי מדיניות כזו עלולה להעלות את מחירם של חלק מהתרופות בצרכן (תלוי בשרשראות האספקה ובכיסי הכיסוי הביטוחי), וליצור תקלות זמניות בהנגשה למטופלים. מחקרים ואנליזות אקדמיות מזהירים מפני סיכון שמדיניות פופוליסטית כזו תמלא פחות את מטרתה ותיצור תופעות לוואי משפטיות וכלכליות.
אתרים לרכישה ישירה (כמו TrumpRx) יכולים לספק הנחות לעומדים לשלם במזומן או לא מבוטחים על קבוצת תרופות מוגבלת, אך ההשפעה שלהם על רוב המטופלים תהיה מוגבלת אם רוב האנשים מקבלים את התרופות דרך תכניות ביטוח שבהן עלות החולה נקבעת לפי הנוסחאות של התגמול והקופה. לכן פורטל ישיר אינו מהווה תחליף שיטתי לרפורמה מבנית במערכת התמחור.
דו"חות רגולטוריים של ה-FTC והמחקרים התומכים בהם מראים כי היפר ריכוזיות בידי הקומץ של ה-PBM ופעולות של סימון ומעבר (spread pricing, steering) הובילו לרווחים משמעותיים במגזר זה, ולפגיעה בפיקוח על המחירים ללקוחות סופיים. ה-FTC אף מצאה מקרים של סימון וצמיחה ברווחי מתווכים בסדרי גודל של מיליארדים בשנים האחרונות. רפורמה שמטרתה לצמצם את הכוח השוקי של המתווכים, להגביר שקיפות בעמלות ובריווחיות ולנתק תגמול מהיקף המחיר עלולה להקטין את חלקם של המתווכים בצמתי הערך.
נסיונות להוריד מחירים ישיגו תוצאות ככל שיהיו ממוקדים במבנים שמייצרים את ההבדלים. כמה כלים פוליטיים שכדאי לשקול:
הרחבת סמכויות המשא ומתן של Medicare בגבולות שנקבעו בחקיקה הקודמת - תוכניות המשא ומתן של Medicare כבר מיושמות בשלבים מסוימים ונועדו לכוון מחירים לתרופות בעלות הוצאה גבוהה, הרחבה מבוקרת של סמכויות אלה צפויה להשפיע ישירות על המחירים שמשלמים תכניות ציבוריות ולייצר תקדים לפרקטיקות שוק.
חיזוק אכיפה אנטי מונופולית ורגולציה על מבני תגמול ב-PBMs - דו"חות ועדכונים רגולטוריים מראים שיש כאן פוטנציאל לחסכון גדול ולשיפור שקיפות באמצעות חקיקה ואכיפה. מחקרים כלכליים מראים כי רפורמות תשלום ל-PBM יכולות להקטין הוצאות שנתיות למערכת באופן ניכר.
מודלים של תמחור מבוסס תועלת (value-based pricing) והסכמי תשלום מבוססי תוצאה - גישות אלה משמרות תמריץ לפיתוח תרופות פורצות דרך אך מאפשרות למדינה ולקופה להשתכר על בסיס הערך הרפואי הממשי שתרופה מספקת. מודלים מדיניים כאלה כבר נמצאים בפיילוטים וניתן להרחיבם בתיאום עם היצרניות והרגולטורים.
תמריצים ממשלתיים לייצור מקומי - במקום איום במכס שמסכן את ההנגשה, ניתן לשקול שילוב של תמריצים להשקעה מקומית (הטבות מס, סבסוד חניכה טכנולוגית, קווי השקעה ציבוריים) כדי לעודד ייצור בארה"ב מבלי לשבש את היצע התרופות. כמה חברות כבר הגיבו בהתחייבויות להשקעה כתגובה ללחץ הפוליטי.
מהלכים פופוליסטיים של הטלת מכס רחב או ניסיון לכפות על יצרניות לתמחר לפי "התעריף הנמוך בעולם" עלולים ליצור תופעות לוואי: העלאת מחירים זמנית לבעלי פוליסות מסוימות, עיכוב בהשקה של תרופות במדינות מסוימות, צמצום מרחב הרווח שמממן ניסויים קליניים (ואת החדשנות), ולחצים פוליטיים ומשפטיים רב שנתיים. מסיבה זו מומחים מציעים כי מדיניות מיטבית תהיה משולבת - אכיפה על המתווכים, הרחבת משא ומתן ציבורי וסיוע ישיר לאוכלוסיות הפגיעות - במקום הליכה גלויה לכלי המכסים.
משקיעים בשוק ההון צפויים להגיב במהירות לגלי חדשות בנושא זה: חברות פארמה עשויות להראות תנודתיות כשידיעות על הסכמים עם הממשל מדווחות בשוק, חלק מהחברות מצאו דרך להסכים להסדרי הפשרה שמרגיעים את השוק לטווח הקצר. אולם השינוי המבני שיקטין את רווחי המתווכים או יגביל מחירוני חברות התרופות ייקח זמן וידרוש מסגרות רגולטוריות וחקיקה. במילים פשוטות - צפויה תקופה של אי ודאות תאגידית ושוקית, שבה התנודתיות תשתנה לפי התפתחויות רגולטוריות ומשא ומתן פרטי.
החשש הציבורי ממחירי תרופות גבוהים הוא לגיטימי ומחייב מדיניות. עם זאת, צעדים גורפים כמו מכס של 100% על יבוא תרופות ממותגות מסכנים גם את הנגישות והחדשנות. המטרה הלאומית תושג מהר יותר ובפחות תופעות לוואי אם תתמקד ברפורמות מבניות: שקיפות בעמלות ובמבני התגמול של המתווכים, הרחבת סמכויות משא ומתן ציבוריות במגזרי ביטוח מרכזיים, תמריצים לייצור מקומי מבלי לשבש את זרימת המוצרים, ומודלים תמחוריים שמקשרים תשלום לערך הטיפולי. זו הדרך להוריד את העלות למטופל מבלי לחרב את המנוע של הריפוי העתידי.
